2023年醫(yī)療保障待遇清單

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

(一)普通門診統(tǒng)籌待遇

1.參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,不設(shè)起付線,門診統(tǒng)籌支付比例為50%,年度累計(jì)最高支付限額為150元。

2.高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民經(jīng)認(rèn)定為“兩病參保人員”后,在二級(jí)及以下定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含已納入一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)門診發(fā)生政策范圍內(nèi)的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用,不設(shè)起付線,醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?/span>50%,最高支付限額為高血壓225元/年/人,糖尿病為375元/年/人。對(duì)同時(shí)患有“兩病”的保障對(duì)象,分別享受相應(yīng)待遇。高血壓糖尿病門診用藥保障待遇和門診慢性病待遇,不重復(fù)享受。

(二)住院醫(yī)療待遇

1.參保居民在河北省內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元和1500元,各級(jí)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線比同級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低100元。醫(yī)?；鹬Ц侗壤謩e為90%、90%、80%和65%。

2.參保居民跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī),首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3000元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

3.一個(gè)年度內(nèi)多次住院的,第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)50%計(jì)算。參保人員在省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)的住院次數(shù)與起付標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計(jì)、分別計(jì)算。

4.新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的,按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi),從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;出生90日后辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的,按當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納居民醫(yī)保費(fèi),從繳費(fèi)次月起享受居民醫(yī)保待遇。新生兒在出生90日內(nèi)跨年度的,可按出生年度和當(dāng)年度的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納兩個(gè)年度的居民醫(yī)保費(fèi),從出生之日起分別按兩個(gè)年度享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。

(三)門診慢性病醫(yī)療待遇

參保居民在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為200元,醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%,年度最高支付限額為1000元。

(四)門診特殊病醫(yī)療待遇

參保居民在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用,一個(gè)年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保基金支付比例和最高支付限額按照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(五)醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額分別為15萬(wàn)元、35萬(wàn)元,兩項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行“一站式”直接結(jié)算,無(wú)需二次報(bào)銷。

二、職工醫(yī)保

(一)普通門診統(tǒng)籌待遇

在一個(gè)年度內(nèi),參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用,統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元,支付比例為在職職工60%、退休人員70%,年度最高支付限額分別為每人每年3000元和4000元。

(二)住院醫(yī)療待遇

參保人員在河北省內(nèi)一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,起付線分別為300元、600元和900元,各級(jí)中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線比同級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低100元。一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在職職工和退休人員均為98%,二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例在職職工和退休人員均為95%,三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為在職職工90%,退休人員93%。

參保人員跨省異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī),首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為:三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元;一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

在一個(gè)年度內(nèi)多次住院的,第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減半執(zhí)行,從第三次住院起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)的住院次數(shù)與起付標(biāo)準(zhǔn)分別統(tǒng)計(jì)、分別計(jì)算。

(三)門診慢性病醫(yī)療待遇

一個(gè)年度內(nèi),參保人員在門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為200元,支付比例為在職職工80%,退休人員83%,單個(gè)病種統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元,每增加一個(gè)病種增加1000元,年度累計(jì)最高支付限額為5000元。

(四)門診特殊病醫(yī)療待遇

一個(gè)年度內(nèi),不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),在河北省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用,按本市不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)支付;在省外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診特殊病醫(yī)療費(fèi)用,按跨省異地住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

(五)醫(yī)保基金最高支付限額

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)最高支付限額每人每年分別為15萬(wàn)元、65萬(wàn)元,實(shí)行“一站式”直接結(jié)算,無(wú)需二次報(bào)銷。

三、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

(一)省內(nèi)就醫(yī)無(wú)異地。參保群眾在省內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院、普通門診、門診慢(特)病就醫(yī)均可持社保卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算,無(wú)需備案,享受與本地同級(jí)別醫(yī)院相同的待遇。

(二)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員跨省異地就醫(yī),不需要本地醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案小程序或河北省醫(yī)療保障部門微信公眾號(hào)、河北智慧醫(yī)保小程序等多種渠道線上辦理異地就醫(yī)備案,備案后即可在就醫(yī)地出院直接結(jié)算。普通門診及部分慢特病相關(guān)治療費(fèi)用也實(shí)現(xiàn)了跨省直接算。參保人員在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的,統(tǒng)籌基金支付比例較本市相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低10%;未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的,統(tǒng)籌基金支付比例較本市相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例降低20%。

異地長(zhǎng)期居住人員在備案地(半年內(nèi)不可取消)就醫(yī)結(jié)算,按本市相同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在備案有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)結(jié)算時(shí),按跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院待遇政策及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(三)京津冀取消異地備案。自2023年2月10日起,河北省參保人員在已開通跨省異地就醫(yī)住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算的京津醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店看病就醫(yī),不再辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡直接結(jié)算。

(四)手工(零星)報(bào)銷。參保人員因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用,先由個(gè)人全額墊付,再持本人醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工(零星)報(bào)銷。參保人員當(dāng)年發(fā)生的個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)手工報(bào)銷時(shí)間,原則上不得超過次年的3月底,逾期視為自動(dòng)放棄。

四、醫(yī)保業(yè)務(wù)咨詢電話

參保登記、暫停、關(guān)系轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī):0317-5537631或0317-3584067;醫(yī)保報(bào)銷及慢性病、特殊病網(wǎng)上申報(bào):0317-3513738;意外傷害、醫(yī)療救助、醫(yī)保定點(diǎn)新增:0317-3503011;欺詐騙保舉報(bào)電話:0317-5105709。

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